Patiënt worden

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom. Een eerste afspraak is meestal mogelijk binnen 2 weken. Als u wilt, kunt u een kennismakingsgesprek met een van onze teamleden voeren. Wij geven u ook graag een rondleiding om u wegwijs te maken in onze praktijk.

U kunt zich telefonisch aanmelden via:
0497-51 27 57

Of u kunt uw gegevens doorgeven door onderstaand formulier in te vullen. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.


Persoonsgegevens

Achternaam (*)

Initialen (*)

Voornaam
(aub vermelden bij kinderen)

Geboortedatum (*)

Geslacht
 Man Vrouw

BSN / Sofinummer


Adresgegevens

Straatnaam (*)

Huisnummer (*)
(Toevoeging)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent (*)
(zonder streepjes of spaties)

Emailadres (*)


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee. Daarnaast graag uw ID (rijbewijs of paspoort of ID-kaart) en een medisch paspoort (of een lijst van uw apotheek met daarop alle medicatie die u eventueel gebruikt).
Ook graag een ingevulde medische anamneselijsten:
Klik hier om het anamneseformulier te downloaden

Uw zorgverzekeraar

Polisnummer (*)

Verzekering begindatum

Hoe lang geleden was uw laatste tandartsbezoek?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens en opmerkingen

Voer onderstaande tekens in ter controle (*)
captcha


Comments are closed.